Demande d'inscription à l'association A D P B

 

Remplissez ce formulaire pour rejoindre notre association

Montant minimum de l'inscription : 10€

Tous les champs précédés de * sont à remplir

 

 

 

*Civilité :

Mademoiselle     
Madame     
Monsieur

 *Prénom et Nom :
En majuscule
:
  


 

*Adresse :
Adresse (suite) :
*Code Postal / *Ville:
 
Pays :

*Téléphone  : 
Mettez des espaces

*Email :
 
 


*Précisez le mode
de paiement choisi :


Votre message :




 

 

     Comment régler votre don ou cotisation

 Envoyez votre chèque à notre trésorier :

Possibilité de régler en espèces chez :


Serge FRANTZ

33B rue du 19 août 1951

57220 Boulay
 


ETS STAUDT

19 rue Maréchal Foch

57220 Boulay
 

Paiement par carte bancaire
ou par compte Paypal.

 
Vous n'êtes pas obligé d'avoir un compte Paypal pour payer.
C'est simplement votre versement qui arrivera sur notre compte Paypal.

Cliquez sur l'image ci-dessous pour verser votre contribution

Les adhésions seront effectives après versement de la cotisation de 10€.

Le montant de l’adhésion est dû pour l’année en cours.
 

Informatique et liberté :

La loi Informatique et Liberté garantit un droit d'accès aux données informatiques me concernant.
Celles-ci ne pourront être utilisées que pour les besoins internes de la gestion de l'association.
Elles ne pourront en aucun cas être communiquées à des tiers sans mon accord.